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Fac-simile autocertificazione / denuncia danni per mancato guadagno in azienda provocati da interruzione stradale per lavori di rifacimento del viadotto

Fac-simile autocertificazione / denuncia danni per mancato guadagno in azienda provocati da interruzione stradale per lavori di rifacimento del viadotto

 

 

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 D.P.R. N. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/La Sottoscritto/a Dr./Dott.ssa____________________________ CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, FALSITÀ NEGLI ATTI ED USO AD ATTI FALSI, SECONDO QUANTO PRESCRITTO DALL’ART. 76 DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, QUANTO SEGUE

  • di essere nato/a a _______________ il _________
  • di essere cittadino/a_____________________
  • di essere residente in_________ CAP________ Via ______________
  • di essere titolare di ditta individuale / società denominata _______________ con sede in ___________________ via ______________ n° _____ P.iva ___________________ con oggetto socieale __________________
  • di aver ricevuto danni per mancato guadagno a seguito dei lavori posti in essere sulla strada statale _________ iniziati in data _____________ e terminati dopo ________ giorni
  • di aver quantificato i danni in euro __________
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