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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALLO SMARRIMENTO DEI DOCUMENTI
(D.P.R. 28 Dicembre 2000, n.445)
Il sottoscritto/a _____________, nato/a _______________________________, il ________________________________________, residente a _________________________________, via__________________________________, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. N. 445/2000,
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità di avere smarrito la tessera sanitaria.
Per tale motivazione ne risulta impossibilitato/a alla presentazione.
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