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OGGETTO : RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI

Il/La sottoscritt ...................................................................
CF....................................................................
Residente in .......................... CAP ........... Via/P.zza .......................... n°....... Tel. .................................... E-mail .........................................
formula la presente per richiedere il risarcimento di tutti i danni subiti nell’incidente verificatosi il giorno ......................................... alle ore ......................... in .................................. Via .........................................................
all’altezza del n. civico ..................................

(indicare esattamente il punto in cui è avvenuto il sinistro allegando le fotografie del luogo e dell’elemento che lo ha determinato in modo che sia inequivocabilmente individuato il sito)
alla guida ................................................ (specificare il mezzo: autoveicolo, moto, ecc.)
tipo ...................................... targa ....................................... assicurazione ................................ N° polizza .................................. validità dal ............ al ................

D I C H I A R A
a tal fine sotto la propria responsabilità: (descrizione dell’accaduto)
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Il sinistro si è verificato a causa di:
 Buca (specificare dimensioni ed ubicazione) ........................................................................................................
.......................................................................................................
 Cordolo marciapiede
 Manto stradale dissestato per ...............................................................
(segnalare eventuali lavori in corso e ditta esecutrice) ........................................................................................................
........................................................................................................
 Avvallamento: (sulla carreggiata, sul marciapiede...) ...................................
 Chiusino
 Caduta albero
 Caduta ramo/pigna
 Caduta intonaco
 Caduta segnale stradale
 Caduta cartellone pubblicitario
 Allagamento per ...............................................................................
 Altro ............................................................................................

Sono intervenuti  VIGILI URBANI  CARABINIERI  POLIZIA

Sono stati testimoni dell’accaduto i Sigg.ri
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Descrizione del danno subito:
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Allega i seguenti documenti :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
(allegare preventivi, fotografie, fatture, certificati medici, ecc.)

........................ lì, ........................

In fede

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