Fac simile autocertificazione nucleo familiare all'interno di un ristorante per riduzione misure di distanziamento imposte all'interno degli esercizi commerciali.

Dichiarazioni Sostitutive di Certificazioni

(art. 46 D.P.R. 445 dei 28.12.2000)

Oggetto: Accesso presso attività di ristorazione per un nucleo familiare

La/il sottoscritta/o …………..…………………............................................……….........................

nata/o a ………….…………..…………….. il ………………..…………………

residente a …………………………. in via ………….…………………….nr .…/……. Int. ………

è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 dei succitato D.P.R. 445/2000.

E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione dei provvedimento amministrativo ai sensi  della legge 196 del 30 giugno 2003 (“Codice della privacy” )

D I C H I A R A

che il servizio di ristorazione è rivolto ai seguenti componenti del nucleo familiare:

nr.	cognome e nome	luogo di nascita	data nascita	rapporto parentela
1
2
3
4
5
6
7

I membri della famiglia sopra indicati, potranno evitare di rispettare le misure di distanziamento imposte all'interno degli esercizi commerciali.

La/Il dichiarante

_____________________________

Luogo lì, ……………………………………….