Fac simile autocertificazione nucleo familiare all'interno di un ristorante per riduzione misure di distanziamento imposte all'interno degli esercizi commerciali.
Fac simile autocertificazione nucleo familiare all'interno di un ristorante per riduzione misure di distanziamento imposte all'interno degli esercizi commerciali.
Dichiarazioni Sostitutive di Certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 dei 28.12.2000)
Oggetto: Accesso presso attività di ristorazione per un nucleo familiare
La/il sottoscritta/o …………..…………………............................................……….........................
nata/o a ………….…………..…………….. il ………………..…………………
residente a …………………………. in via ………….…………………….nr .…/……. Int. ………
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 dei succitato D.P.R. 445/2000.
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione dei provvedimento amministrativo ai sensi della legge 196 del 30 giugno 2003 (“Codice della privacy” )
D I C H I A R A
che il servizio di ristorazione è rivolto ai seguenti componenti del nucleo familiare:
|
nr. |
cognome e nome |
luogo di nascita |
data nascita |
rapporto parentela |
|
1 |
||||
|
2 |
||||
|
3 |
||||
|
4 |
||||
|
5 |
||||
|
6 |
||||
|
7 |
I membri della famiglia sopra indicati, potranno evitare di rispettare le misure di distanziamento imposte all'interno degli esercizi commerciali.
La/Il dichiarante
_____________________________
Luogo lì, ……………………………………….
