OGGETTO : RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI A CAUSA DAL CARTELLONE PUBBLICITARIO CADUTO A TERRA
Il/La sottoscritt …………………………………………………………. CF………………………………………………………….. Residente in …………………….. CAP ……….. Via/P.zza ………….…………. n°……. Tel. ……………………………… E-mail ………………………………….. formula la presente per richiedere il risarcimento di tutti i danni subiti nell’incidente verificatosi il giorno ……………………………...….. alle ore ……………………. in ……………………………. Via …………………………………………………
all’altezza del n. civico ……………………………. (indicare esattamente il punto in cui è avvenuto il sinistro allegando le fotografie del luogo e dell’elemento che lo ha determinato in modo che sia inequivocabilmente individuato il sito) alla guida ………………………………….…….. (specificare il mezzo: autoveicolo, moto, ecc.)
tipo ……………………………….. targa …………………………………
assicurazione ………………………….. N° polizza ……………..……………..
validità dal ………… al …………….
D I C H I A R A
a tal fine sotto la propria responsabilità: (descrizione dell’accaduto)
…………………………………………..……………………………………………...
Il sinistro si è verificato a causa di:
1) Buca (specificare dimensioni ed ubicazione) …………………………………………..……………………………………………...
2) Cordolo marciapiede
3) Manto stradale dissestato per ………………………………………………………
(segnalare eventuali lavori in corso e ditta esecutrice)
4) Avvallamento: (sulla carreggiata, sul marciapiede…) ……………………………..
5) Chiusino
6) Caduta albero
7) Caduta ramo/pigna
8) Caduta intonaco
9) Caduta segnale stradale
10) Caduta cartellone pubblicitario
11) Allagamento per …………………………………………..………………………..
Altro …………………………………………..……………………………………
Sono intervenuti VIGILI URBANI CARABINIERI POLIZIA
Sono stati testimoni dell’accaduto i Sigg.ri
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Descrizione del danno subito:
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Allega i seguenti documenti :
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(allegare preventivi, fotografie, fatture, certificati medici, ecc.)
…………………… lì, ……………………
In fede
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