Fac simile richiesta di accesso atti infortunistica stradale

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OGGETTO: Richiesta di accesso atti infortunistica stradale . Articolo 22 Legge 241/90.
(Per incidenti con lesioni o morte di una o più persone è necessario il nulla osta dell’autorità giudiziaria)

al Comune di _______________
Polizia Locale

Il/la sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a ____________________ il ______________ e residente a ___________________ in via _____________________________ tel./cell./fax ______________________________________________________________________
CF ______________________________________ e-mail o P.E.C. __________________________
documento di identificazione: tipo ___________________________ n. ______________________ rilasciato da _______________________ in data _______________________,

nella sua qualità di:
Persona coinvolta (specificare conducente, trasportato, etc.) ___________________________
Persona interessata (specificare proprietario, assicurato, etc.) __________________________
Avvocato delegato con Studio legale in ______________________ Via _________________
in qualità di difensore del Sig. __________________________________________________
Perito delegato dalla compagnia di assicurazione _________________________________ Agenzia di ___________________________ per conto del Sig. ________________________
Persona delegata dal Sig. _______________________________________________________

CHIEDE

di esercitare il diritto di accesso agli atti di rilevazione del sinistro stradale verificatosi il giorno____/____/______/ alle ore ___________in località ______________________________________ via _____________________________________ n.______

dove rimaneva coinvolto:
Veicolo: Fabbrica e Marca ________________________________ targa ________________ condotto da _________________________________________________________________
Veicolo: Fabbrica e Marca ________________________________ targa ________________ condotto da _________________________________________________________________
Pedone: Sig. ________________________________________________________________ residente in ___________________________ Via __________________________________
Altro_______________________________________________________________________

Precisa che intende:
Visionare i documenti;
Estrarre copia in carta semplice dei documenti;
Estrarre copia conforme all’originale dei documenti (in caso di esenzione dall’imposta di bollo indicare il motivo) ________________________________________________________________

Le motivazioni della richiesta sono le seguenti: (specificare l’interesse connesso all’oggetto della richiesta, che deve essere diretto, concreto ed attuale e corrispondere ad una situazione giuridicamente tutelata) ________________________________________________________________________________ 

Dichiara di essere a conoscenza che il rilascio di copie è subordinato al rimborso delle spese di riproduzione.

Distinti saluti.

data________________, ________________ firma ______________________________


Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati sopra riportati e quelli contenuti nella eventuale documentazione allegata, vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative, sono necessari per esercitare il diritto di accesso agli atti e verranno trattati, anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria, il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati indicati comporta l’impossibilità di dar corso al procedimento. Il titolare del trattamento è il Comune dell’Associazione Intercomunale Conca Tolmezzina al quale è indirizzata la richiesta, responsabile è il cap. Alessandro Tomat dell’Ufficio Comune per il Servizio di Polizia Locale dell’Associazione Intercomunale Conca Tolmezzina. I dati verranno trattati dagli impiegati addetti al servizio incaricati dal Responsabile e verranno trasmessi, per incidenti con lesioni o morte di una o più persone, all’autorità giudiziaria. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.).
Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.

EVENTUALE DELEGA

Io sottoscritto_____________________________________________________________________
delego al ritiro dell’atto di cui sopra il/la sig. __________________________________________

IL RICHIEDENTE
_________

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