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[da utilizzare se il trattamento dei dati personali non rientra nelle esimenti di cui all'art. 24, D.Lgs. 196/2003 e previo rilascio dell'informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003]

Io sottoscritto ____________[nome e cognome], debitamente informato dal [inserire il nominativo del titolare] in merito al trattamento dei miei dati personali e dei miei diritti, come dettagliato nell'informativa a me resa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003:

- [do il mio consenso/nego il mio consenso] al trattamento dei miei dati personali per le finalità indicate nella suddetta informativa.

- [do il mio consenso/nego il mio consenso] alla comunicazione dei miei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa

- [do il mio consenso/nego il mio consenso] alla diffusione dei miei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa

_____________[Luogo e data]

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