Fac-simile delega per il ritiro delle analisi presso l'ospedale/Rückzug der Analyse im Krankenhaus

Fac-simile delega per il ritiro delle analisi presso l'ospedale

Spett.le Ditta

Il/La sottoscritt ..................................................................................................................... Nat... a .....................................................il ....................... C.F. ................................................ residente in ............................................ Via/P.zza ......................................... n. .....................,

DELEGA

Il Sig. / Sig.ra .................................................................. nat_ a ................................. il ................................... cittadinanza .................................................................. a ritirare presso codesto Ospedale i risultati delle analisi realizzati in data .....................

DATA .........................

IN ALLEGATO:

fotocopie fronte-retro dei documenti d'identità validi sia del delegante che del delegato.

IL DELEGANTE

Fax-Delegation nach dem Rückzug der Analyse im Krankenhaus

Die Unterzeichnete..................................................................................................................... geboren ............................................. ........ ....................... Steuer-Nr.:....................................... Bewohner ............................................

DELEGIERTE

Herr / Frau ........................................... geboren …………… Steuer-Nr.:....................................... Bewohner ........................................... Nationalität……… in dieses Krankenhaus den Ergebnissen der Analyse gemacht auf ……Zurückzuziehen.

DATE .........................

IN ANHANG:

Fotokopien von Ausweispapieren gilt sowohl der delegierenden und delegieren.

die Delegator

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