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N° ___________

 

Nome e Cognome _________________________________________________

 

Luogo e data di nascita _____________________________________________

 

Codice Fiscale ____________________________________________________

 

Residenza _______________________________________________________

 

Recapito Telefonica/fax/e-mail _______________________________________

 

Data ammissione _________________________________________________

 

Date rinnovi annuali _______________________________________________

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Data uscita dall’Organizzazione e motivazione ___________________________

 

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N° ___________

 

Nome e Cognome _________________________________________________

 

Luogo e data di nascita _____________________________________________

 

Codice Fiscale ____________________________________________________

 

Residenza _______________________________________________________

 

Recapito Telefonica/fax/e-mail _______________________________________

 

Data ammissione _________________________________________________

 

Date rinnovi annuali _______________________________________________

 

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Data uscita dall’Organizzazione e motivazione ___________________________

 

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