Richiesta rateizzazione debito come da sollecito scritto
Oggetto: Richiesta rateizzazione debito come da Vs. lettera prot. n. _____________del ____________
Il sottoscritto ______________________________ nato a ____________________ il ___________ residente a ______________________ in via/piazza ______________________________________ n. ____ cf _________________________ cellulare _______________ mail ________________________________
posta certificata (pec) ______________________________
CHIEDE
per la richiesta di pagamento di tot. €______________, di cui all’oggetto, inerente ai documenti ______________ n. ______________________________________________________________________,
la rateizzazione in numero ____________ rate mensili come da prospetto allegato che costituisce parte integrante della presente proposta, con le seguenti motivazioni:
|_| difficoltà economiche (indicare) __________________________________________________________
|_| altro (indicare) ___________________________________________________________________________________________
La prima rata verrà versata entro il mese di _____________________________ dell’anno ______________.
DICHIARA
inoltre, di essere consapevole che il mancato pagamento anche di una sola rata mensile comporterà la decadenza dal beneficio della rateizzazione e darà il diritto all'ASST di agire per il recupero dell'intero credito.
Il pagamento avverrà entro l’ultimo giorno del mese di competenza della rata tramite:
tramite versamento in contanti
bonifico bancario – Iban:____________________-----
Autorizza, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati per tutte le pratiche conseguenti alla presente istanza.
___________, lì_________________ ______________________________________
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