Fac-simile richiesta autorizzazione proroga l'installazione su strada provinciale di cartellone pubblicitario

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Il/ La sottoscritto/a .............................................................................................................nato/a il ........................................ a ............................................................................................... (.........) CF ............................................................................... residente in ............................................................................ (.........) Via ............................................................. n. ............ CAP...................... Telefono ....................................Fax .........................................PEC ........................................................ in qualità di ............................................................... della ................................................................................ CF/Partita Iva ................................................. data costituzione ...................... con sede in ................................................... (..........)........................................... n. ........... CAP .................................. inoltra rispettosa domanda affinché venga rilasciata (barrare con una crocetta):

O NULLA OSTA

O AUTORIZZAZIONE

O RINNOVO

O CAMBIO IMMAGINE

all'installazione (descrizione particolareggiata dell’opera, dimensioni, colori, scritte ecc....) ..........................................................................................................................

della Strada Provinciale n. ....................................................................................in (destra/sinistra) ........al Km................... nel territorio del Comune di ......................................................................... (centro abitato..... ..............................................) sul suolo di proprietà di (indicare i dati anagrafici del proprietario del terreno)................................................................CF ..........................................................

Per gli impianti di cui all’art. 8 e 9 del Regolamento per la disciplina della pubblicità sulle strade della Provincia di................., indicare l’indirizzo dell’attività segnalata:

Via/Piazza ................................................................. n°............ Comune.............................................................

Il sottoscritto, ai sensi dell’Art. 47 del D.P.R. 445/00 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere (art.76), dichiara che :

- il/i manufatto/i che si intende/intendono collocare è/sono stato/i calcolato/i e realizzato/i e sarà/saranno posto/i in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità;

- di conoscere e sottostare a tutte le disposizioni contenute nel Regolamento per la disciplina della pubblicità sulle strade della Provincia di ................”;

- di dare pieno mandato/delega di seguire l’iter del procedimento amministrativo riguardante l’installazione suddetta alla Ditta/Agenzia .................................................................................................... C.F./P.IVA ............................................................................................. tel./cell .............................................. fax ............................................ PEC(*)......................................................................... con sede in .........................................) Via..................................................................n...............................cap......................

Pertanto per ogni comunicazione ed eventuali specifiche o integrazioni, vogliate contattare la ditta suddetta, che firma per accettazione.

Il sottoscritto prende atto che l'amministrazione provinciale trasmetterà la comunicazione di avvio del procedimento e l'eventuale comunicazione dei motivi ostativi all'accoglimento dell'istanza, a mezzo fax o PEC al numero/indirizzo indicato.

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, recante Codice in materia di protezione dei dati personali”, sia la ditta interessata che la ditta incaricata, acconsentono al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali in conformità di quanto disposto dall’art. 13.

In attesa di un benevolo accoglimento della presente, ringrazia e porge distinti saluti.

 

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