Fac-simile testamento biologico

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Dichiarazioni di volontà anticipate per i trattamenti sanitari

-Testamento biologico-

Io sottoscritto, ___________________________________________________________________,

nato a ___________________________________________(______), il ______/______/_______,

e residente a ________________(______) in via _____________________________-__________,

visti

l’art. 32 della Costituzione Italiana (“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”);

l’art. 9 della Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina, stipulata ad Oviedo il 4 aprile 1997 e ratificata in Italia con legge n.145 del 28/03/2001,

nel pieno possesso delle mie facoltà mentali ed allo scopo di salvaguardare la dignità della mia persona

dichiaro

di voler esercitare il mio diritto di scelta o di rifiuto delle diverse possibilità di trattamento sanitario, attraverso le volontà da me qui espresse anticipatamente.

A tale scopo nel caso in cui necessitassi di cure mediche e mi trovassi in situazione di perdita della capacità di decidere o nell’impossibilità di comunicare personalmente le mie decisioni ai medici

● qualora io fossi affetto da una malattia allo stadio terminale, oppure da una malattia o lesione cerebrale totalmente invalidante e irreversibile o ancora se fossi in uno stato di permanente incoscienza (coma o stato vegetativo permanenti)

● e qualora tale situazione clinicavenisse ritenuta dai medici configurare, secondo quanto statuito dalle linee guida e dai protocolli applicativi, il carattere dell'irreversibilità

dispongo che

siano intrapresi tutti i provvedimenti atti ad alleviare le mie sofferenze, compreso l’uso di farmaci oppiacei, anche se il ricorso ad essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita

richiedo espressamente inoltre che non vengano intraprese nei miei confronti misure di prolungamento artificiale della vita se, secondo la migliore scienza e conoscenza medica, è constatato che tali misure possano solamente dilazionare la mia morte.

dispongo inoltre che

□ non mi sia data assistenza religiosa

□ mi sia data assistenza religiosa di confessione ________________________________

I miei organi □ siano □ non siano donati per trapianti

Il mio corpo □ sia □ non sia utilizzato per scopi scientifici o didattici

Il mio funerale avvenga in forma :

□ civile □ religiosa secondo la confessione di fede da me professata

Il mio corpo □ sia cremato e le mie ceneri ○siano ○non siano disperse

□ non sia cremato

Eventuali altre direttive ______________________________________________________

Al fine di rendere esecutive le suddette disposizioni e di assumere in mia vece le altre decisioni che fossero necessarie, ed ai fini della designazione di un amministratore di sostegno ai sensi dell’art. 408 c.c., ovvero della indicazione del tutore, ed in ogni caso per ogni effetto di legge

designo come mio fiduciario

il sig. __________________________________________ nato a ____________________(_____)

il _______/_______/_______, e residente a ______________________________________(_____)

in via __________________________________________________________________________

il quale sottoscrive per accettazione dell’incarico.

Firma ................................................................

Qualora questi fosse impossibilitato ad esercitare la sua funzione, delego a sostituirlo

il sig. __________________________________________ nato a ____________________(_____)

il ______/_______/_______, e residente a _______________________________________(_____)

in via __________________________________________________________________________

il quale sottoscrive per accettazione dell’incarico.

Firma...............................................................

La persona delegata dovrà prendere al mio posto tutte le decisioni relative al mio trattamento medico. Di conseguenza dovrà tener conto soprattutto della mia volontà e delle mie aspettative che ho qui lasciato per iscritto.

Potrà prendere in visione la mia cartella clinica e autorizzare la sua consegna a terzi. A questo fine sciolgo dal segreto professionale, nei confronti della persona da me delegata, chiunque sia tenuto al medesimo.

Resta inteso che queste mie volontà potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con una successiva disposizione, che annullerà le precedenti.

Queste mie volontà sono depositate in originale presso ____________________________

In fede________________________________________________

Ai sensi dell’art.13 D.lgs 196/03 dichiaro di prestare il consenso al trattamento dei dati personali al fine dell’attività espletata nel mio interesse

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